附件1

陕西省省级健康企业建设示范单位申报表

申报单位	名称：	电话：
地址：	传真：
负责人：	联系人：	邮编：
申报理由：（应包括企业基本情况、组织管理、支持性环境建设、职工健康促进工作介绍，可另附纸）

申报企业意见：

（盖章）

年 月 日

县工作组审核意见：

（盖章）

年 月 日
市工作组审核意见：

（ （盖章）

年 月 日	省工作组审核意见：

（ （盖章）

年 月 日

健康陕西建设工作委员会办公室审核意见：

（盖章）

年 月 日
填表说明：1.由单位负责人审核后，签字并盖章；

本表一式五份。